Báo cáo Canada: Lỗi thiết kế và tư duy tập thể là nguyên nhân chính dẫn đến thảm họa tàu lặn Titan

Các quan chức an toàn Canada đã công bố một báo cáo đầy chỉ trích về chuyến đi định mệnh của tàu lặn Titan, kết luận rằng công ty Mỹ đứng sau cuộc thám hiểm đã bị chi phối bởi “tư duy tập thể” và “thiên kiến xác nhận”, thất bại trong việc nhận thức những rủi ro sâu sắc đe dọa chiếc tàu hầu như chưa qua thử nghiệm của họ.

Chiếc tàu lặn carbon fiber dài 6,7 mét đã lặn xuống Đại Tây Dương vào tháng 6/2023 để đến xác tàu Titanic. Gần hai giờ sau khi khởi hành với 5 hành khách, liên lạc bị mất. Sự biến mất đã gây ra một cuộc tìm kiếm quốc tế khẩn cấp, với Canada và Mỹ huy động mọi nguồn lực sẵn có.

Trong vòng vài ngày, các nhà điều tra đã tìm thấy xác tàu và kết luận tất cả hành khách đã chết ngay lập tức khi cấu trúc phát nổ do áp suất gần xác tàu Titanic.

Theo báo cáo của Ủy ban An toàn Giao thông Vận tải Canada (TSB) công bố hôm 17/6, nhiều sai sót trong thiết kế tàu lặn và văn hóa công ty là những yếu tố trung tâm dẫn đến thảm họa.

OceanGate, công ty có trụ sở tại bang Washington, tự định vị là công ty thám hiểm đại dương đầy tham vọng, tiên phong chế tạo tàu lặn carbon fiber để lặn sâu dưới đáy biển. Các thanh tra viên cho biết: “Không có tiền lệ nào cho việc cho tàu lặn carbon fiber chở người xuống đại dương sâu, và công ty đã thừa nhận cả nội bộ lẫn công khai rằng hoạt động của họ có rủi ro.”

Công ty đã chế tạo hai mô hình tỷ lệ 1/3 của Titan để thử nghiệm áp suất. Sáu thử nghiệm được thực hiện, cả hai mô hình đều hỏng ở độ sâu trên vị trí xác tàu Titanic. OceanGate đã thay đổi thiết kế và chế tạo để giảm thiểu “độ gợn sóng” của sợi carbon, nhưng không biết rằng xi lanh carbon fiber của Titan đang tích lũy hư hại mỗi lần chịu áp suất cực đại khi lặn sâu.

“Thực tiễn kỹ thuật thông thường là cho các mô hình kích thước đầy đủ tiếp xúc với một số lượng rất lớn (hàng trăm, thậm chí hàng nghìn) chu kỳ thử nghiệm,” các thanh tra viên viết. OceanGate đã thử nghiệm tương đối ít trên tàu thực tế và không thực hiện thêm phân tích để hiểu khi nào thân tàu có thể hỏng sau khi sử dụng nhiều lần. “Số chu kỳ ở áp suất cực đại mà thân tàu kích thước đầy đủ có thể chịu được là không xác định,” báo cáo cho biết.

Báo cáo cũng chỉ ra nhiều sự cố có thể gây hư hại cho tàu, bao gồm va chạm với mạn trái của Titanic năm 2022 và một tiếng nổ lớn khi Titan nổi lên từ chuyến lặn khác vài ngày sau đó. Tàu còn bị để ngoài trời gần một năm trong giai đoạn 2022-2023. “Mỗi lần một cấu trúc chịu ứng suất, các hư hại nhỏ có thể tích tụ,” báo cáo nhấn mạnh.

Mặc dù tàu đã hoàn thành 13 chuyến lặn thành công, nhưng điểm yếu tích lũy trong vật liệu khiến chuyến thứ 14 trở nên chết người. Các nhà điều tra ước tính thân tàu hỏng chỉ 5,397 giây sau khi thủy thủ đoàn gửi tin nhắn văn bản ở độ sâu hơn 3.000 mét. Hệ thống giám sát âm thanh dùng để cảnh báo thủy thủ đoàn về nguy cơ hỏng cấu trúc “chưa được thử nghiệm để chứng minh nó sẽ cung cấp cảnh báo sớm đầy đủ” và “không hoạt động như dự định trong sự cố này,” báo cáo nêu.

Ngoài vấn đề vật lý, các thanh tra viên cũng phát hiện văn hóa công ty thể hiện “sự khép kín, áp lực đồng nhất và đánh giá quá cao sức mạnh của nhóm” – những đặc điểm làm gia tăng rủi ro của dự án. “Trong suốt lịch sử hoạt động của OceanGate… những nhân viên có chuyên môn trong các lĩnh vực cụ thể đã rời công ty hoặc bị sa thải sau khi nêu lên các mối quan ngại về an toàn hoặc bày tỏ quan điểm khác với CEO,” báo cáo kết luận, đồng thời cho rằng thiên kiến xác nhận “đã ảnh hưởng đến việc ra quyết định và quản lý rủi ro của OceanGate liên quan đến tính toàn vẹn cấu trúc và tuổi thọ của thân tàu chịu áp lực của Titan.”

Vào tháng 7/2023, OceanGate đăng một tuyên bố trên trang web rằng họ đã dừng “mọi hoạt động thám hiểm và thương mại”. Các thanh tra viên nhận thấy ngành tàu lặn hầu như không được quản lý chặt chẽ và thừa nhận “không có sự kiểm tra bên ngoài nào đối với quy trình đánh giá rủi ro của OceanGate từ các cơ quan quản lý” ở bất kỳ quốc gia nào họ hoạt động, cũng như không có sự giám sát từ các tổ chức phân cấp. Yoan Marier, chủ tịch TSB, nói: “Chúng tôi đã kêu gọi tăng cường giám sát quy định trong lĩnh vực hàng hải trong nhiều năm. Tính mạng con người đang gặp nguy hiểm khi các lỗ hổng an toàn không được giải quyết.”